بسمه تعالی
ریاست محترم دادسرای شهرستان عمومی وانقلاب “نام شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت یااختفاءمتهم”
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ آقای/آقایان – خانم/خانم‌ها فرزند به نشانی ازضعف نفس/ هوی وهوس/حوائج شخصی غیررشید “ذکرنام شخص غیررشید”وبه ضرراونوشته/سندی مثل “ذکر موردسفته/چک/حواله/قبض /مفاصاحساب /نوشته ای که موجب التزام /برائت ذمه گیرنده سند/یا هرشخص دیگر شده “بدست آورده است ، با عنایت به ادله اینجانب که عبارت از استشهادیه/و شهادت شهود/و معاینه و تحقیق محلی با جلب نظر کارشناس رسمی دادگستری می‌باشد، تعقیب و مجازات نامبرده/نامبردگان به اتهام اخذ نوشته/سند موجب التزام/برائت به ضررغیررشید به استناد ماده ۵۹۶ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از می‌باشد.
با تشکر و سپاس فراوان
“نام و نام خانوادگی شاکی”
| الف)شماره و تاریخ ثبت شکوائیه شماره تاریخ | شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمائید نام ونام خانوادگی وسمت مقام ارجاع کننده: تاریخ / / امضاء |
ب) عیناً جهت ۱:اخذ ادله شاکی ،۲:انجام تحقیقات مقدماتی ازطرفین وصورتمچلس نمودن اظهارات آنان ،۳: اخذ اظهارات شهود ومطلعینو۴: اخذنوشته موضوع شکایت وضمیمه نمودن به پرونده و به کلانتری شماره ارسال می‌گردد.
سرپرست/دادیار/بازپرس شعبه دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان
